contoh surat pernyataan

Surat Pernyataan

 Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

I.                    Nama              :
Umur               :  

Pekerjaan         :  

Alamat             :  

( Dalam hal ini disebut sebagai Pihak I (Pertama) )

            Dengan ini menyataan saya ada memiliki sebidang Tanah, terletak di .......
Kecamatan ......... seluas,          (                                   ), Dengan ini menyatakan bahwa tanah saya tersebut menyetujui untuk di Sertifikatkan atas nama istri saya seluas,                  (                                   ) .

            Demikianlah Surat Pernyataan in saya perbuat dengan Sebenarnya.

Pihak II (Kedua)                                                                                 Pihak I (Pertama)

(                                   )                                                                       (                                   )

Mengetahui

Kepala Desa 

(                                               )